ThS. BS. Nguyễn Hữu Chung

Năm 2005, hai nhà khoa học người Australia tên là Barry J. Marshall (sinh năm 1951) và J. Robin Warren (sinh năm 1937) đã được trao giải thưởng Nobel danh giá nhờ những nghiên cứu tìm ra vi khuẩn Helicobacter pylori và vai trò của loại vi khuẩn này đối với viêm dạ dày và các bệnh loét tiêu hóa. Kể từ đó tới nay, vai trò của vi khuẩn này đối với các bệnh lý ở người ngày càng được nghiên cứu làm rõ. Trong tài liệu này, chúng tôi muốn cung cấp những hiểu biết cơ bản, dễ hiểu và có thể hữu ích cho bạn đọc về vi khuẩn này. Do đó, một số nội dung hơi chuyên sâu (có thể chỉ hữu ích cho nhân viên y tế) đã được viết in nghiêng, bạn đọc có thể không cần đọc kĩ.

• Helicobacter pylori (viết tắt H.pylori) là vi khuẩn gram âm thích nghi sống sót trong môi trường axit của dạ dày người, được coi là một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm dạ dày mạn tính.

• Hầu hết những người nhiễm H.pylori không có triệu chứng, nhưng H.pylori hiện diện trong một phần đáng kể các trường hợp bị bệnh loét dạ dày tá tràng và bệnh lý ác tính của dạ dày. Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) đã xếp H.pylori vào nhóm yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày.

• Điều trị H.pylori giúp cải thiện các triệu chứng của chứng khó tiêu, chữa khỏi và phòng ngừa bệnh loét dạ dày tá tràng, chữa khỏi MALT lymphoma và giảm tái phát ung thư dạ dày đã cắt bỏ qua nội soi.

• Tiệt trừ H.pylori có thể làm giảm tỉ lệ ung thư dạ dày ở những nhóm người có nguy cơ cao.

• Điều trị kháng sinh lần đầu thất bại trong khoảng 20% trường hợp. Cần ghi chú trong hồ sơ bệnh án về tiền sử điều trị tiệt trừ H.pylori

Vi khuẩn Helicobacter pylori dưới kính hiển vi điện tử
(Professor D. J. Kelly)

Tỉ lệ nhiễm H.pylori có cao không?

• pylori là loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở người, ảnh hưởng tới 50% dân số thế giới
• Tỉ lệ phát hiện nhiễm H.pylori dao động từ 7% ở những nước phát triển ở Châu Âu tới 97% ở những nước ít phát triển hơn tại châu Phi, Nam Mĩ, và châu Á.
• Tỉ lệ phát hiện nhiễm H.pylori đang có chiều hướng giảm, nhất là ở những nước phát triển (nhờ vệ sinh phòng ngừa và điều trị tiệt trừ H.pylori)

Ảnh hưởng của H.pylori lên khía cạnh kinh tế ?

• Tại Mĩ, ung thư dạ dày và bệnh loét tiêu hóa gây tiêu tốn khoảng 5 tỉ đô-la mỗi năm. Trong đó, ước tính 50% những trường hợp bệnh là do nhiễm vi khuẩn H.pylori
• Chứng khó tiêu chiếm gần 2 triệu lượt đến khám mỗi năm, và khoảng 9 tỉ đô-la mỗi năm chi phí cho nội soi và các thuốc kháng axit. Nhiễm H.pylori ước tính có thể chiếm 5-10% những trường hợp có chứng khó tiêu

Vì sao bị nhiễm H.pylori ?

• Cơ thể người là nguồn chứa chính của vi khuẩn H.pylori
• Lây truyền từ người này qua người khác
• pylori có mật độ cao trong chất nôn và có thể phát hiện được trong nước bọt, phân
• Lây nhiễm có thể xảy ra qua việc ăn uống khi nguồn nước chưa được xử lý sạch và thực phẩm rửa chưa sạch

Cơ chế gây bệnh do H.pylori ?

• pylori có cơ chế thích nghi để sống sót trong môi trường axit của dạ dày. Vi khuẩn này tiết ra Urease, qua đó tạo ra môi trường kiềm bảo vệ xung quanh nó. Hình dạng xoắn và có nhiều sợi vi nhung mao cho phép nó di chuyển xâm nhập vào trong lớp niêm dịch bảo vệ của dạ dày.

• Khả năng của vi khuẩn kết dính lên bề mặt tế bào biểu mô dạ dày giúp chúng không bị rửa trôi và cho phép tồn tại dai dẳng trong dạ dày. Sở dĩ có khả năng kết dính này là vì H.pylori có nhiều protein mặt ngoài màng tế bào như SabA, BabA có thể gắn kết với các glycoprotein ở bề mặt tế bào biểu mô dạ dày.

• Khả năng kết dính còn cho phép H.pylori sau đó tiết trực tiếp các độc tố vào trong tế bào biểu mô dạ dày.

• Hai loại độc tố của H.pylori được miêu tả nhiều nhất là: CagA và VacA.

• Khoảng 60-70% các chủng H.pylori tiết ra CagA, chất này dịch chuyển vào bên trong tế bào biểu mô và các tế bào miễn dịch lympho, qua đó làm tăng sản xuất các cytokine (các chất phản ứng viêm) và ức chế quá trình tự tiêu hủy theo chương trình của các tế bào bình thường, từ đó dẫn tới ung thư.

• VacA được phát hiện ở khoảng 50% trường hợp nhiễm H.pylori. Loại độc tố này làm cho các tế bào biểu mô bị phồng lên rồi bị phá hủy.

• pylori gây ra 3 dạng viêm dạ dày:
  • Dạng viêm toàn bộ dạ dày lành tính với ít biểu hiện biến đổi niêm mạc
  • Nhiễm khuẩn chủ yếu ở vùng hang vị với tăng tiết axit
  • Nhiễm khuẩn chủ yếu ở vùng thân vị với giảm tiết axit, nhiều chỗ teo niêm mạc dạ dày và ung thư dạ dày
• Bệnh loét tiêu hóa:Khoảng 10-15% những người nhiễm H.pylori có tình trạng viêm chủ yếu vùng hang vị. Dạng này (típ 2) có liên quan đến tăng mức gastrin, mức tiết axit cao, và tăng nguy cơ loét tiêu hóa.

• Ung thư dạ dày: Khoảng 1% các bệnh nhân sẽ có kiểu viêm dạ dày với nhiễm khuẩn H.pylori chủ yếu ở vùng thân vị (típ 3). Dạng này liên quan tới giảm tiết axit, tăng mức gastrin, sinh trưởng thừa của vi khuẩn, nhiều ổ teo niêm mạc dạ dày. Tình trạng này có thể tiến triển thành loét dạ dày, chuyển sản ruột và có thể dẫn tới ung thư.

• Chứng khó tiêu không loét:pylori thường được phát hiện thấy ở những bệnh nhân bị chứng khó tiêu (so với nhóm đối chứng). Tuy nhiên, có nhiều nguyên nhân dẫn tới chứng khó tiêu. Khoảng 10% bệnh nhân bị chứng khó tiêu và nhiễm H.pylori cải thiện tình trạng khi điều trị tiệt trừ vi khuẩn này. Cơ chế chính xác của chứng khó tiêu không loét liên quan tới H.pylori hiện chưa rõ.

• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD):Một số nghiên cứu báo cáo rằng tiệt trừ H.pylori sẽ làm tăng nguy cơ bệnh trào ngược dạ dày thực quản., có lẽ do đảo ngược tình trạng giảm tiết axit. Việc giảm tỉ lệ nhiễm H.pylori có tương quan với tăng tỉ lệ mắc phải bệnh trào ngược dạ dày thực quản và ung thư thực quản. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu và phân tích tổng hợp đến nay vẫn chưa ủng hộ quan điểm tăng nguy cơ bệnh GERD sau khi tiệt trừ H.pylori.

• MALT lymphoma (viết tắt MALToma):Dạng u lympho của mô lympho niêm mạc dạ dày, chiếm khoảng 8% các dạng u lympho non-Hodgkin. Phần lớn các trường hợp MALToma (khoảng 92-97%) xảy ra có nhiễm khuẩn H.pylori hoạt động. Mối liên hệ của MALToma với H.pylori được chứng minh bởi khi tiệt trừ thành công H.pylori dẫn tới thoái lui và thuyên giảm trong thời gian dài của bệnh.

• Giảm tiểu cầu tự miễn vô căn:Tỉ lệ lưu hành H.pylori cao hơn trong nhóm bệnh nhân này, so với nhóm đối chứng gồm những người cùng giới tính và độ tuổi tương đương. Tiệt trừ H.pylori cho thấy có sự cải thiện chỉ số tiểu cầu trong hầu hết các nghiên cứu. Cơ chế vì sao H.pylori có thể gây ra tình trạng giảm tiểu cầu trong bệnh này thì hiện vẫn chưa rõ.

• Thiếu máu thiếu sắt:Đây là tình trạng thiếu chất dinh dưỡng phổ biến nhất ở các nước đang phát triển, đặc biệt ở trẻ em. Có nhiều cơ chế được đưa ra để giải thích, chẳng hạn như xuất huyết tiêu hóa, giảm axit dạ dày, hoặc vi khuẩn tiêu thụ sắt. Một số nghiên cứu lâm sàng và phân tích tổng hợp cho rằng tỉ lệ lưu hành H.pylori cao hơn trong những nhóm dân số có tình trạng thiếu máu thiếu sắt và tình trạng được cải thiện sau khi tiệt trừ H.pylori. Tuy nhiên, điều này cần được nghiên cứu thêm.

• Một số tình trạng khác có liên quan tới H.pylori:Một số tình trạng bệnh lý khác được liên hệ với nhiễm H.pylori bao gồm bệnh tim mạch, mạch máu não, thần kinh, bệnh gan mật, béo phì và dị ứng. Tuy nhiên, cho đến nay thì mối liên hệ này chưa được khẳng định.

Các yếu tố nguy cơ:

H.pylori lây từ người này sang người khác, và sau đây là vài yếu tố nguy cơ chính:

• Tình trạng kinh tế xã hội thấp
• Vệ sinh kém, sống ở nơi đông người
• Hay ăn rau sống hoặc chưa nấu kĩ
• Đặc điểm nghề nghiệp (nhân viên y tế)

Phòng ngừa lây nhiễm H.pylori:

• Hiện tại không có biện pháp nào để có thể phòng ngừa hữu hiệu nhiễm khuẩn H.pylori. Giáo dục kiến thức vệ sinh trong cộng đồng là biện pháp phòng ngừa tốt nhất hiện nay.
• Nghiên cứu vaccine phòng ngừa nhiễm H.pylori hiện là một vấn đề được quan tâm.

• Nhiễm H.pylori liên quan tới nhiều bệnh khác nhau. Tiệt trừ H.pylori được chỉ định nhằm điều trị bệnh liên quan, phòng ngừa tái phát bệnh đó, hoặc sự phát triển bệnh trong tương lai (ở những người có nguy cơ cao)

Tầm soát:

• Tuy tỉ lệ nhiễm H.pylori ở các vùng khác nhau trên thế giới (và tại Việt Nam) có thể cao, nhưng tỉ lệ bệnh liên quan tới H.pylori thì thấp, do đó việc tầm soát thường qui đối với H.pylori ở những người bình thường không được khuyến cáo.

• Các tài liệu hướng dẫn hiện tại chỉ khuyến cáo tầm soát H.pylori ở những người có nguy cơ cao bị ung thư dạ dày, dựa trên đánh giá nguy cơ dịch tễ và tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày.

Phòng ngừa những bệnh liên quan tới H.pylori:

• pylori là nguyên nhân chính của loét dạ dày và loét tiêu hóa không liên quan tới thuốc kháng viêm NSAID. Tiệt trừ H.pylori làm giảm tỉ lệ tái phát những bệnh trên.
• Những bệnh nhân đã cắt ung thư dạ dày sớm qua nội soi, tiệt trừ H.pylori giúp giảm sự phát triển của ung thư dạ dày sau này.
• Tiệt trừ H.pylori được khuyến cáo ở những người thân thuộc trong gia đình có người bị ung thư dạ dày, vì họ được coi làn những người có nguy cơ cao.
• Dù còn nhiều ý kiến chưa thống nhất, một số hướng dẫn thực hành đã khuyến cáo điều trị tiệt trừ H.pylori ở những bệnh nhân viêm teo dạ dày, chuyển sản ruột. Các nghiên cứu cho rằng việc tiệt trừ H.pylori có thể dẫn tới thoái lui những tình trạng được coi là tiền ung thư trên.
• Nên xem xét tiệt trừ H. pylori ở những bệnh nhân nguy cơ cao chảy máu đường tiêu hóa, đặc biệt là ở những người cần sử dụng lâu dài thuốc kháng viêm NSAID hoặc aspirin để điều trị các bệnh lý khác.

Triệu chứng lâm sàng của nhiễm H.pylori:

• Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu và phụ thuộc vào hệ quả mà H.pylori gây ra
• Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là chứng khó tiêu (dyspepsia), với các triệu chứng như đau bụng (thường ở vùng thượng vị), buồn nôn, hoặc ăn mau no, chậm tiêu.

Chẩn đoán nhiễm H.pylori

• Chẩn đoán nhiễm H.pylori có thể nhờ nội soi sinh thiết hoặc nhờ các xét nghiệm không xâm lấn như xét nghiệm hơi thở urease và xét nghiệm phân tìm kháng nguyên H.pylori
• Xét nghiệm dễ bị âm tính giả nếu đang sử dụng kháng sinh hoặc thuốc ức chế tiết axit dạ dày.
• Bác sĩ khám bệnh cần lưu ý hỏi về tiền sử mắc ung thư dạ dày ở những người trong gia đình, nơi sinh sống, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế xã hội để xác định nguy cơ nhiễm H.pylori, từ đó quyết định lựa chọn xét nghiệm phù hợp chẩn đoán nhiễm H.pylori
• Cần hỏi tiền sử bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng và các biến chứng
• Cần hỏi tiền sử điều trị tiệt trừ H.pylori, đặc biệt là loại kháng sinh đã sử dụng.
• Nội soi thường được lựa chọn áp dụng nếu người bệnh có các “triệu chứng báo động” như: sụt cân, đau bụng nhiều, mắc ói, thiếu máu thiếu sắt, hoặc cao tuổi (>50 tuổi).

Các xét nghiệm chẩn đoán H.pylori được trình bày kĩ trong bài “Các xét nghiệm chẩn đoán Helicobacter pylori”.

Tác giả: ThS. BS. Nguyễn Hữu Chung
Giảng viên Đại học Y dược TP.HCM